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			產(chǎn)品不良反應(yīng)反饋		
        
						
        
		
         產(chǎn)品不良反應(yīng)反饋表 
        
		
        
	
        
		
        
			
				產(chǎn)品名稱
			
			
			
		
        
		
        
			
				產(chǎn)品批號(hào)
			
			
			
		
        
		
        
			
				不良反應(yīng)狀況描述
			
			
			
		
        
		
        
			
				不良反應(yīng)出現(xiàn)例數(shù)
			
			
			
		
        
		
        
			
				涉及不良反應(yīng)患者現(xiàn)狀及預(yù)后
			
			
			
		
        
		
        
			
				涉及產(chǎn)品現(xiàn)存地點(diǎn)
			
			
			
		
        
		
        
			
				產(chǎn)品出現(xiàn)問(wèn)題所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)
			
			
			
		
        
		
        
			
				問(wèn)題產(chǎn)品發(fā)現(xiàn)人
			
			
			
		
        
		
        
			
				問(wèn)題產(chǎn)品購(gòu)入渠道
			
			
			
		
        
		
        
			
				是否已上報(bào)不良反應(yīng)
			
			
			
		
        
		
        
			
				反饋聯(lián)系人
			
			
			
		
        
		
        
			
				反饋聯(lián)系電話、郵箱或微信號(hào)
			
			
			
		
        	
		
		
        
			 
			
				
				
				
			
		
        
	
        

        



			
        


        
 



        
	
        
       
	  
        
  

        


        
  
        
    
  
        

        



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