經(jīng)過4個(gè)多月公開征求意見和修訂，新醫(yī)改方案最終稿有望本周對(duì)外公布。

據(jù)消息人士透露，相比去年公布的新醫(yī)改方案征求意見稿，最終方案修訂了130多處。其中，多半修改屬于語言、用詞的進(jìn)一步規(guī)范、明晰。同時(shí)，刪去了多處宏觀性表述，增加了導(dǎo)向性操作規(guī)定。

引入注意的是，修改稿把競(jìng)爭(zhēng)、市場(chǎng)機(jī)制等要素添加在公立醫(yī)院改革、基本藥物制度、醫(yī)保管理制度、基層社區(qū)醫(yī)療等多處改革環(huán)節(jié)中。

從最終稿內(nèi)容看，之前爭(zhēng)議比較大的改革舉措也得到了重新修訂。如基本藥物制度在定價(jià)、采購、配送、使用等環(huán)節(jié)的政策措施有所調(diào)整；公立醫(yī)院改革明晰了“政事分開、管辦分開”的原則；多元化辦醫(yī)寫入公立醫(yī)院改革試點(diǎn)要求中等。

另外，為了便于公眾理解醫(yī)改內(nèi)涵，新醫(yī)改方案修訂版還特意附加了若干名詞解釋。包括收支兩條線、總額預(yù)付、全科醫(yī)生、管辦分開、藥事服務(wù)費(fèi)、藥品加成政策等。

門診藥房改制為零售藥店

作為醫(yī)改的核心環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院改革舉措在修改稿中作了部分調(diào)整。其中，“醫(yī)藥分開”的實(shí)現(xiàn)形式有了更新表述。

新醫(yī)改方案征求意見稿提出，公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥收支分開管理，逐步取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。這一思路，被解讀為切斷醫(yī)院運(yùn)行與藥品銷售的利益聯(lián)系、降低藥品價(jià)格的有效措施。

“從財(cái)務(wù)管理角度，哪個(gè)醫(yī)院都會(huì)有醫(yī)和藥的收、支分開核算內(nèi)容?！币晃会t(yī)改專家對(duì)記者分析，“實(shí)行醫(yī)藥收支分開管理”實(shí)質(zhì)上是一種無效表述，對(duì)于操作“醫(yī)藥分開”并不是關(guān)鍵。據(jù)本報(bào)記者獲悉，修改稿已經(jīng)取消了“實(shí)行醫(yī)藥收支分開管理”的表述。

而在“醫(yī)藥分開”的實(shí)現(xiàn)形式上，修改稿中增添了零售藥店內(nèi)容，即“探索公立醫(yī)院門診藥房改制為零售藥店等醫(yī)藥分開的有效途徑”。

“醫(yī)藥分開的真正含義是門診藥房和醫(yī)院分開。”上述醫(yī)改專家稱，所謂公立醫(yī)院探索門診藥房改制，即是零售藥店托管醫(yī)院門診藥房。這意味著，醫(yī)院門診病人須憑醫(yī)生處方到社會(huì)零售藥店購藥，憑醫(yī)?？ńY(jié)算藥費(fèi)。

“此前方案中，對(duì)于如何定位眾多零售藥店，只字未提?！鄙鲜鰧＜冶硎?，門診病人按處方去零售藥店購藥，也是國際普遍做法。

零售藥店納入新醫(yī)改范疇，緣于相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)的不斷呼吁。其中的代表是中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)。

“要充分發(fā)揮社會(huì)零售藥店在藥品供應(yīng)保障體系中的重要作用，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制?！?在征求稿公布后，中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)副會(huì)長、連鎖藥店分會(huì)會(huì)長王錦霞在各種場(chǎng)合重申零售藥店的重要性。

支持王錦霞的理由是，目前34.1萬家社會(huì)零售藥店遍及城鄉(xiāng)、有273萬員工為百姓提供了購藥方便?！按蟛∩厢t(yī)院，小病進(jìn)藥店”已成為社區(qū)百姓的普遍選擇。零售藥店的藥品價(jià)格普遍比醫(yī)院低20%-30%。同時(shí)，社會(huì)藥店節(jié)省了財(cái)政資源，藥店沒有政府投資。

“通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的方式形成藥品價(jià)格和生產(chǎn)、配送服務(wù)?！蓖蹂\霞表示，應(yīng)該讓社會(huì)零售藥店成為銷售、調(diào)配的主渠道。

“發(fā)揮零售藥店的作用，出現(xiàn)在醫(yī)改方案的三個(gè)地方?！币晃粎⑴c醫(yī)改制定的專家表示，零售藥店本身處于競(jìng)爭(zhēng)中，納入醫(yī)改方案的藥品流通體系，也體現(xiàn)了決策者對(duì)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的重視。

此次新醫(yī)改，公立醫(yī)院如何改革，并未見具體操作政策，將以試點(diǎn)形式進(jìn)行。對(duì)此，修改稿也沒有大的改動(dòng)。但是，在指導(dǎo)性原則上，加入了更多市場(chǎng)要素。

如在推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)章節(jié)中，添加了“加快形成多元化辦醫(yī)格局，鼓勵(lì)民營資本舉辦非營利醫(yī)院?！?

同時(shí)，在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)部分，還增加了“積極探索政事分開、管辦分開的有效形式，完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”的表述。

“盡管這些原則在方案里的‘投入機(jī)制’章節(jié)也提到，但在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)要求中再次提出，有助于厘清公立醫(yī)院改革方向?！鄙鲜鲠t(yī)改專家分析，管辦分開意味著無論地方公立醫(yī)院改革如何試點(diǎn)，首先要去嘗試“醫(yī)院和行政部門脫鉤”。

另據(jù)消息人士透露，在如何選擇公立醫(yī)院改革試點(diǎn)上，修改稿也進(jìn)行了調(diào)整。即修改稿增添了“醫(yī)改協(xié)調(diào)小組制定試點(diǎn)原則和政策框架，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)指導(dǎo)各地試點(diǎn)”。而“在全國選擇部分地區(qū)或單位開展試點(diǎn)”被刪掉。

“這可能意味著，國家只制定試點(diǎn)原則，具體試點(diǎn)由地方自行選擇，可能不單設(shè)國家層面的試點(diǎn)?！鄙鲜鱿⑷耸坎聹y(cè)。

基本藥物不再“統(tǒng)購統(tǒng)銷”

相比公立醫(yī)院改革的微調(diào)力度，由于基本藥物制度在征求意見稿中的改革表述引發(fā)了很多爭(zhēng)議，對(duì)此，修改稿進(jìn)行了大范圍調(diào)整。

基本藥物制度是一整套政策體系，包括目錄制定、生產(chǎn)、定價(jià)、流通、使用、報(bào)銷等環(huán)節(jié)。修改稿在爭(zhēng)議******的定價(jià)、生產(chǎn)、使用等領(lǐng)域，給出了新的調(diào)整。

“如果按征求意見稿的方案，將使我國30年來藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域的改革，全面倒退回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制時(shí)代?！敝袊缈圃航?jīng)濟(jì)所研究員朱恒鵬對(duì)記者分析，他把征求意見稿中的“基本藥物供應(yīng)體系”，即政府組織的“定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送”制度，歸結(jié)為“藥物統(tǒng)購統(tǒng)銷”模式。而該模式的******弊病是行政部門壟斷，和由此帶來的更多商業(yè)賄賂和尋租空間。

顯然，醫(yī)改方案制定者們看到了相關(guān)討論，在修改稿中把基本藥物的“定點(diǎn)生產(chǎn)”刪掉了，改為“基本藥物實(shí)行公開招標(biāo)采購”。

“相比定點(diǎn)生產(chǎn)，招標(biāo)采購更多體現(xiàn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)原則?！鄙鲜鲠t(yī)改專家分析。

而針對(duì)公眾對(duì)“統(tǒng)一定價(jià)”的質(zhì)疑，修改稿中把“統(tǒng)一制定零售價(jià)”修改為“國家制定基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格，在指導(dǎo)價(jià)格內(nèi)，由省級(jí)人民政府根據(jù)招標(biāo)情況確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購價(jià)格”，即國家不再制定統(tǒng)一的基本藥物零售價(jià)格。

無論基本藥物采取何種生產(chǎn)供應(yīng)體系，如果醫(yī)院不使用基本藥物，基本藥物所有的政策目標(biāo)如控制藥費(fèi)，促進(jìn)合理用藥的意圖都會(huì)落空。因此，如何保證醫(yī)院使用基本藥物成為其關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對(duì)此，醫(yī)改征求意見稿開出的“藥方”是具有強(qiáng)制色彩，即城市社區(qū)服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為******并確定使用比例。

“全部使用是只能使用基本藥物嗎？”上述醫(yī)改專家分析，意見征求稿中的表述，容易使人感到，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能使用非基本藥物。

對(duì)此，修改稿中在“全部使用”中間加了一個(gè)詞——配備。即改為“城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部配備使用基本藥物”。

“配備意味著基本藥物配送到位，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以使用基本藥物，也可以使用非基本藥物。”上述醫(yī)改專家指出。

附加醫(yī)改名詞解釋

作為新一輪醫(yī)療體制改革的綱領(lǐng)性文件，方案征求意見稿甫一亮相，即引發(fā)了社會(huì)熱議?！翱床欢笔枪妼?duì)于醫(yī)改“四梁八柱”的一萬三千字描繪的直接感受。

對(duì)此，國家發(fā)改委有關(guān)人士曾解釋，看不懂并不構(gòu)成問題，隨著醫(yī)改方案的相關(guān)配套文件出臺(tái)，老百姓可以從切身利益的變化中理解這次醫(yī)療改革給他們帶來的實(shí)惠。

此間，亦有業(yè)內(nèi)人士表示，醫(yī)療體制改革作為專業(yè)性強(qiáng)的領(lǐng)域，涉及到一些專用名詞，有必要對(duì)核心概念給出具體說明。

更重要的是，如果不給出明確界定，地方在操作層面很容易按“各自”理解去執(zhí)行。例如如何管辦分開？

管辦分開是指政府部門和醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分開？還是衛(wèi)生行政部門和管理醫(yī)院的機(jī)構(gòu)分開？是在衛(wèi)生部門內(nèi)部管辦分開，還是外部分開？一位參與醫(yī)改制定的專家向記者分析，這涉及權(quán)力和利益調(diào)整，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組內(nèi)部還存在爭(zhēng)議。而無論是哪種管辦分離，由于虛弱了行政部門“直管”權(quán)力，也受到相關(guān)利益部門的爭(zhēng)議。

顯然，上述討論引起了方案制定者們的注意。據(jù)有關(guān)消息人士透露，為了便于公眾理解和地方操作，修改稿將可能附加若干醫(yī)改“名詞解釋”，包括收支兩條線、總額預(yù)付、全科醫(yī)生、管辦分開、藥事服務(wù)費(fèi)、藥品加成政策、醫(yī)藥分開等。

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